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  • 【】Q波,诊断心肌坏死的心电图力证

    *仅供医疗专业人员使用

    病理Q波、心电图心肌坏死的诊断依据。

    一、概述

    QRS 复合波是心室除极波。在正常心脏中,心室除极始于室间隔,方向为从左后向右前,向上或向下。持续时间约为0.01s,一般不超过0.03s,此过程形成的初始向量称为室间隔向量;当矢量偏离某一导联轴时,可在心电图的相应导联上记录Q波。

    Q 波是 QRS 波群中的第一个向下波。如果QRS波群没有正R波,只是单相负波,不能确认是Q波还是S波时称为QS波。其分类如图1所示。

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    图1 Q波的分类

    正常Q波(normal Q wave):时限<0.03s,幅度<1/4同导联R波,形状平滑无切迹或停顿,又称间隔Q波(septal Q波)Q波)或生理Q波;它发生在左心室表面导联,符合V4至V6导联逐渐加深的变化。 (见图2)

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    图2 正常Q波(II、III、avF、V4~V6导联)

    异常Q波:持续时间≥0.03s,幅度≥同导联R波的1/4,形状粗糙或有切迹;或在不应有 Q 波的导联中出现在关节中;它可以由各种类型的心脏解剖异常引起,也可以由一些异常的心脏电生理变化引起。 (见图3)

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    图 3-1 Q 波异常(II、III、avF 导联)

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    图 3-2 异常 Q 波(II、III、avF 导联)

    异常Q波分为梗塞性Q波和非梗塞性Q波。

    梗死Q波是心肌梗死(MI)引起的异常Q波,又称病理性Q波或坏死性Q波;非梗塞 Q 波是非梗塞 Q 波。心肌梗塞引起的Q波异常。

    梗死 Q 波比非梗死 Q 波更宽更深,通常出现在相关的一组导联中,通常伴有 ST-T 变化。目前,随着冠状动脉造影和病理研究的普及,对病理性Q波的认识也越来越深入。

    梗死 Q 波的诊断通常倾向于在两个相邻导联中出现持续时间≥0.03 s、幅度≥0.1 mv 的 Q 波,但 avR 导联除外。

    二、发生机制

    Q波异常的机制包括心肌坏死、炎症和纤维化、心脏转位、心脏传导异常等。

    梗死Q波是在冠状动脉疾病的基础上,冠状动脉供血急剧减少或中断,引起相应心肌严重且持续的急性缺血,导致坏死。为 MI。

    心肌梗死后,该部位电活动消失,心电图矢量在心室除极前10-30ms偏离梗死部位,心电图上相应导联形成Q波。 (见图片4)

    但当心肌梗死范围较小或深度较浅或多支冠状动脉病变引起大面积心肌梗死时,其产生的梗死矢量的相互作用被抵消,只有q波或形成QRS复合电压变化。

    非梗死区Q波与心电轴偏移、心脏移位、心脏激活通路异常、急性心肌缺血损伤、心肌局部纤维化、室间隔肥厚和自主神经刺激有关。

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    图4梗死Q波形成示意图

    三、形成条件

    3.1 心脏位置的变化或起始向量的功能变化。

    3.2 心肌电力损失(心肌损伤)。

    3.3 心肌电功率增加(心脏肥大)。

    3.4 心肌激活序列的变化。

    梗死Q波的形成与以下因素有关:

    ①心肌梗死面积:不可逆梗死心肌直径大于2cm。

    ②梗死心肌厚度:心肌梗死厚度大于5mm或大于心室肌厚度的1/2。

    ③梗塞心肌部位:发生在QRS波群0.03s向量形成之初,如10%心肌梗塞发生在左心室基底后部,QRS可能不在最初的 40 ms 内去极化,仅影响最终的 End 向量,不影响 Q 波。

    四、心电图特征

    4.1导联面向梗死区,Q波,时间≥0.03 s,幅度≥0.1 mv,有钝性或切迹;比电压更重要。

    4.2 原来的R波消失,呈QS型。

    4.3 通常出现在相关的一组导联中,即具有梗塞定位,多导联比单导联更具诊断性。

    五、鉴别诊断

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    心电图描记出现Q波时,首先排除人为因素:1.心电图机记录电压衰减过大,可能会导致部分导联QRS波群初始r波错误为 Q 波。 2.操作不当,左右手颠倒或胸导联电极错位,导致部分导联出现Q波或胸导联R波行进不良。 (见图5)

    其次,应识别正常变异性Q波:

    1.当孤立的avL导联出现Q波时(其他导联无异常Q波及反映侧壁矢量的ST-T变化),指导患者深呼吸,呼气深,然后记录心电图。如果Q波减小或消失,属于正常变化。

    2.正常情况下,导联avR中可能出现Q波或QS波。 (见图6)

    3.⑴孤立III导联出现Q波时,指导患者深呼吸后做屏气心电图。如果Q波减小或消失,则为正常变化;

    (2)III导联和avF导联出现Q波伴II导联或ST段抬高和/或T波倒置时应考虑下壁心肌梗死;

    ⑶Ⅲ导联和avF导联出现Q波伴右胸导联ST段压低或T波高耸或V1导联R/S≥1时考虑下壁心肌梗死。

    ⒋V1、导联V2不能有q波,但偶尔可出现QS型,V3导联q波少。那就从以下几种情况来区分吧。

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    图5-1 左右手反向追踪心电图

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    图5-1 B正常连接迹心电图

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    图。 5-2 A胸导联电极错位追踪心电图(V1、V2导联错位)

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    图5-2 B胸导联电极正常放置心电图

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    图 6 QS 类型在 avR 导联

    等电位Q波:

    心肌梗死发生时,由于梗死面积、厚度、部位等因素,未形成典型的病理性Q波,出现各种特征性QRS波复合形态学改变(见图7)。具有以下特点:

    (1)q-波持续时间≥0.03 s,但其幅度<0.1 mv,伴有缺口或断续。

    (2)III导联为病理性Q波,avF导联Q波持续时间仅≥0.03 s,导联Q波形态、持续时间和幅度II正常,此时导联的avR R波支持陈旧性下壁心肌梗死。

    (3)V1、导联V2为qrS型,排除右心室肥大(右心室肥大应伴有电轴右偏,V3R、V4R为qR型)。

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    (4)新出现的小Q波增量较差,即qV3>qV4,qV4>qV5,qV5>qV6。

    (5)Q波区:梗塞区导联周围可记录q波。当胸导联q波不符合病理性Q波诊断标准,怀疑心肌梗死时,加做上下肋间导联或电极稍偏移以示心电图。

    (6)进行性Q波:同一患者在同一体位下(胸导电极位置应标明,每次固定同一位置)24内多次检查心电图动态观察小时数。原Q波导联Q波逐渐增宽加深;或无Q波导联出现新Q波,可排除间歇性心室内传导阻滞或心室预激。

    (7)间期Q波丢失:即I、avL、V导联Q波消失或减少5、V6.

    (8)QRS波群变化:V4~V6导联QRS波群R波开始有切迹和停滞,出现负波>0.5mv,表示小心肌梗塞面积。

    V1 至 V4 导联 R 波行进不良或反向 R 波行进,即 RV1>RV2、RV2>RV3、RV3>RV4、RV4>RV5。 (见图片8)

    两个相邻导联的R波幅度相差>50%,如RV3>1/2RV4。

    同一导联R波幅度在不同心电图记录中逐渐减小或消失。

    V1、当V2导联R波升高时,可能是阳性后心肌梗死的镜像,应常规加装V7-V9导联。 (见图片9)

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    图7为等位基因Q波形成示意图,图7-1为电击幸存者心肌电功能恢复情况,面向电极的矢量形成r波。如图7-2所示,昏迷的存活心肌与坏死心肌的相对位置不同,形成多种QRS波。

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    图8 V1~V3导联R波进展不良

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    图9 陈旧性下壁心肌梗死,V1导联R波高,V导联梗死Q波5、V6

    (9)RⅢ, RavF<0.25mv with QⅡ; or RⅡ<0.25mv with QⅢ, QavF.

    以上变化均伴有ST-T变化,具有更大的诊断意义。

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    (二)非梗塞性Q波:指非心肌梗塞引起的异常Q波,多发生于I、avL、II、III、avF、V1~V3导联。

    可以在以下几种情况下看到:

    5.1肥胖、怀孕或其他原因引起的膈肌抬高可导致心电图左轴偏离下壁导联,产生非梗塞性Q波。

    (1)当心室除极初始向量额面指向00~+300时,III导联出现Q波,II导联和avF无Q波出现。

    (2)当心室除极初始矢量指向额面00~-300时,III导联和avF导联出现Q波,II导联无Q波出现。

    (3)当心室除极初始矢量指向额面-300以上时,II、III、avF导联出现Q波。

    指示患者在深呼吸(横膈膜压低)后屏住呼吸并记录心电图,可减少或消失上述情况下的Q波。

    5.2 心室肥大

    (1)左心室肥大:可出现指向左后方的初始向量,抵消了室间隔正常的指向右前方的去极化向量,使V导联的初始r波1、V2 QS波减弱或消失时出现,这两条导联下肋间区心电图呈rS型(见图10)

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    图10左心室肥大

    (2)右心室肥大:心脏会顺时针转位,室间隔去极化方向由右向左改变,导致I、avL导联出现QS波;R波需要与阳性后心肌梗死相区别,但右心室肥厚时V1导联T波倒置,阳性后心肌梗死时T波高耸(见图11)

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    图11 右心室肥大

    5.3心肌缺血

    (1)心绞痛:心绞痛发生时,某冠状动脉因该区域狭窄或痉挛引起严重缺血而失去电活动,导致心室去极化矢量偏离电静止出现Q波的部位;但当缺血心肌的血供恢复时,心肌电功率恢复,Q波消失,故又称急性可逆性心肌梗死。

    (2)急性重症心肌炎:心肌有不同程度的损伤和坏死,可出现非梗死区Q波,但缺乏心肌梗死特征性ST-T演变。

    5.4 心肌病

    (1)(原发性心肌病:

    A.在肥厚型心肌病中,由于室间隔增厚,心室从左向右的初始去极化向量增加,其激活顺序发生变化。 I、II、avL、avF、V5、V6导联出现异常Q波,但Q波窄而深,T波直立,形态高而尖。 (见图一2)

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    图12肥厚型心肌病患者心电图

    B.扩张型心肌病导致左心室某一部位心肌电活动丧失,产生非梗塞性Q波。心电图V1-V4导联非梗死Q波,有时为QS型,或胸导联R波进展不良,应与陈旧性前间隔心肌梗死相鉴别。

    (2)继发性心肌病:

    在继发性心肌病中,心肌变性、纤维化和瘢痕化显着降低或消失心肌电活动,导致非梗塞性Q波。

    5.5 累及心肌的肿瘤转移:偶见非梗死Q波,P波异常,QRS波群低电压,ST段改变。

    5.6 束支阻滞

    (1)左束支传导阻滞:室间隔异常除极和左心室延迟除极可导致V1-V3导联初始R波变小或QS波伴ST段抬高。(见图一3)

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    图 13 完全性左束支传导阻滞

    (2)左前束传导阻滞:去极化初始矢量指向左后下方,可使I、avL导联出现q波或原q波增大。(见图1 4)

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    图14 完全性右束支传导阻滞,左前支传导阻滞伴陈旧性前室间隔心肌梗死

    (3)右束支传导阻滞:部分患者V1、V2导联在右束支传导阻滞前为QS型,与右束支合并时为qR型。与前间隔心肌混淆梗塞,但这种 qR 模式不会出现在 V3 导联中。(见图 15)

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    图 15 完全性右束支传导阻滞伴前间隔心肌梗死

    5.7 心室预激:房室与心室间的异常传导束使心室提前兴奋;由于房室旁路的位置不同,初始除极方向发生变化,使部分导联非梗死区Q波。心电图表现为PR间期缩短、预激波和QRS波群增宽的特征性变化。

    (1)A型心室预激:房室转流的心室端可能终止于左心室后底部,初始矢量指向前方,出现高而宽的R波右胸导联,类似于阳性后壁心肌梗死。非梗死Q波出现在副通道后部的II、III和avF导联的II、III和avF病理性q波心电图特征,类似于下壁心肌梗死的模式和后部心肌梗死。(见图16)

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    图。 16 一名 34 岁的男性患者。体格检查显示,心电图显示 PR 间期缩短,QRS 复合波初始预休克。 V1-V6导联QRS波主波和预激波均向上定向,III、avF导联呈QS型。输入。

    (2)B型心室预激:房室转流的心室端可能终止于右心室的前壁或侧壁,初始向量指向左后,产生QS在下胸或右胸导联波,类似于下壁或前壁心肌梗塞。(见图17)

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    图。 17 43 岁女性患者,心电图显示 PR 间期缩短,QRS 波群初始预激波,V1 导联 QRS 波群主波和预激波向下,无梗死灶在导联 II、III 和 avF 性 Q 波中。

    (3)C型心室预激:房室转流的心室端可能终止于左心室侧壁,初始除极指向右前。I,V5、V6,有时 II,III 和 avF 导联中的非梗死 Q 波,类似于下壁和前外侧心肌梗死。(见图 18)

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    图。 18 一名 46 岁男性患者因饮酒后心慌、胸闷就诊。心电图显示 PR 间期缩短,QRS 复合波初始预休克。 Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联有非梗死区Q波。

    5.8 种肺部疾病

    (1)肺气肿:心脏顺时针转位伴右心室肥大,可导致II、III、avF和右胸导联出现QS波。

    (2)肺栓塞:I导联出现S波增宽,III导联Q波加深,T波倒置。

    (3)肺心病:心脏顺时针转位,V1-V4导联QS型,SIISⅡSⅢ征。

    5.9 左侧气胸:范围较大时可导致心电轴右偏,QRS波群低电压病理性q波心电图特征,胸导联R波幅度降低,或出现QS模式。

    5.10 脑血管病:急性脑血管病后1至数天,直接或间接刺激脑交感神经中枢,释放过多儿茶酚胺;甚至出现非梗塞 Q 波。

    5.11 急性胰腺炎:患者出现剧烈疼痛,交感神经兴奋性增高,反射性收缩冠状动脉,加重心肌缺血,导致心肌顿抑;或局部电解质紊乱引起的心肌膜电位变化 异常去极化导致非梗塞性Q波的形成。

    5.12大血管完全矫正转位:左右心室颠倒,室间隔去极化的初始向量是从右到左,导致右胸导联出现QS型与一个或多个其他导联存在非梗塞 Q 波。

    5.13 右位心:胸腔内心脏向右运动的总称。 I 和 avL 导联出现非梗塞 Q 波,胸导联 R 波幅度减小。 (见图一9)

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    图 19-1 一名 48 岁男性患者,因急性胰腺炎就诊。心电图显示右位心(左右手连接正常)。

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    图19-2和19-1是同一位患者(左右手颠倒)

    5.14右旋心:即假性右旋心,此时心脏大部分位于右胸腔内,心尖朝向右前方,但两者的关系左右心室基本保持正常。 I、avL 或 II、III 和 avF 导联中的非梗塞 Q 波。

    5.15 先天性左心包缺如:胸导联 R 波进展不良,V1-V3 导联 QS 模式,V4 导联 R 波小。

    5.16 人工心脏起搏器植入后:当心室电极置于右心室心尖部时,II、III、avF、V1-V4导联心室起搏模式多为QS型。 (见图20)

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    图 20. 一名 73 岁女性双腔起搏器植入一年后的心电图。

    总之,当患者检查心电图发现Q波异常时,不仅要排除人为干扰因素,还要对正常可变Q波、病理Q波、非正常Q波做出正确诊断。梗死Q波与临床综合分析紧密结合。判断,避免误诊误治。

    个人资料

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    许锦衣

    徐金义,男,副主任医师,河南省人民医院心肺功能科主任,心肺功能科创始人,河南省心脏电生理与起搏委员会副主任、书记,中国科学院院士中国心电信息分会,中国医学生物技术协会心电技术分会学术会员。从事电生理工作20余年,擅长常规心电图、动态心电图、动态心电图、食管键控心电图、食管心房起搏、直立倾斜省加全测、动态血压等诊断技术,参与科室级,省级科研成果,获科技成果一、二等奖,撰写专着3部,国家级论文21篇。

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