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  • 一则病例——ST段抬高“霸屏”了!

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    满视野ST段抬高,快速定位3步走!丨深度解析

    北京大学人民医院知名专家解读案例,包括疑难心电图、背景知识、深度解析等。

    评论 |李学斌

    作者 |何金山

    来源 |医疗心血管频道

    昨天,我们推了一个案例——ST段抬高“铺天盖地”!罪犯的血管在哪里?丨有答案有奖。你找到答案了吗?

    案例回顾

    案例挑战

    图 1 来自一名 67 岁的男性。患者间歇性胸痛6年,活动时明显。每次快走1000米或爬4楼都会有胸骨后痛,休息5-10分钟即可缓解。第二次休息时,出现胸骨后挤压痛,持续2小时,无法缓解,并伴有明显的大汗和头晕。血压测量为 80/50 mmHg,心率为 80 次/分钟。患者被送往急诊科进行进一步诊断和治疗。患者入院心电图显示多导联ST段抬高(图1)。

    满视野ST段抬高,快速定位3步走!丨深度解析

    图 1:患者入院时心电图显示多导联 ST 段抬高

    ■ 问题1:患者胸痛的原因是什么?诊断依据是什么?

    ■ 问题2:罪犯的血管在哪里?依据是什么?

    ■ 问题3:进一步治疗呢?

    案例分析

    胸痛的真相是什么?

    一位有反复胸痛病史的老人,这次胸痛加重,持续时间长,无法缓解。心电图显示多导联ST段抬高。第一个诊断是自然急性ST段抬高型心肌梗死。

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    根据2012年全球心肌梗死定义,急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”,即心肌酶异常(肌钙蛋白I或肌钙蛋白T)+心肌缺血的心电图表现或症状。 ,该患者目前有典型的心肌缺血症状和ST段抬高的心电图表现。

    当然,我们需要与肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等进行鉴别,必要时可以改进D-二聚体(D-dimer)、胸片,甚至主动脉造影来鉴别,但是如果就趋势而言,急性ST段抬高型心肌梗死遥遥领先。

    如何瞄准犯罪船只?

    如果这是我们诊所的真实患者,我们会如何处理它?等待心肌酶的结果返回?急性心肌梗死的明确诊断?保守药物治疗?还是直接开通冠脉介入绿色通道,为紧急冠脉介入做准备?这是进一步的治疗原则,当然也是诊断的延伸。关键是病人的罪魁祸首血管在哪里?心肌缺血是多少?

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    左冠状动脉闭塞还是右冠状动脉闭塞?

    先回答左右问题:供心的血管可分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉延续为左主干,左主干分为左前降支和左回旋支。这个病人的罪魁祸首是哪条血管?

    除了上述前导联的 ST 段抬高,我们还注意到 aVR 导联的 ST 段抬高。 aVR导联ST段抬高常提示左主干或左前降支闭塞,即前降支近端和回旋支同时闭塞。

    有人总结了左主干或左前降支闭塞等危险体征的心电图表现(图2),如V1导联无ST段抬高(图2A和图2B),提示完整左主干闭塞或前降支近端和回旋支近端同时闭塞,如V1导联ST段抬高(图2C),则前降支近端闭塞。图2B显示了该患者的心电图。

    满视野ST段抬高,快速定位3步走!丨深度解析

    图2:左主干等度征心电图表现。

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    左主闭塞的心电图有哪些?

    心电图的位置分析已将罪魁祸首血管锁定在左主干心电图st段正常值,那么现有的左主干闭塞心电图有哪些?

    (1)广泛ST段压低:心内膜耗氧量大,冠状动脉走行于心外膜,心内膜也是冠状动脉狭窄后最先受累的部位。左主血供血范围大,严重狭窄后左室大部分甚至整个左室心内膜面临严重缺血,心内膜缺血表现为广泛的ST段压低,包括下壁导联II、III、aVF、侧壁导联I、 aVL、V5、V6、前导联V2-V4等

    有研究发现,心绞痛患者ST段压低、T波倒置在V4、V5导联最为明显,常提示左主干病变。这种整个左心室心内膜缺血,也称为“环状缺血”,在 1950 年被尸检证实(图 3)。

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    图 3:左主干闭塞心电图st段正常值,心电图显示 aVR 导联 ST 段抬高伴多导联 ST 段压低。

    (2)aVR和V1导联ST段抬高:aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变,预后差。13例左主干闭塞8年内被纳入研究 研究中,急诊冠状动脉造影患者左主干闭塞发生率占2%,aVR导联抬高占70%;死亡的6例患者中,均出现aVR导联ST段抬高, 5 aVR、aVL导联ST段同时抬高。

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    V1导联ST段抬高约占左主干次全闭塞患者的50%-60%,抬高程度低于aVR导联,即aVR导联ST段抬高为大于导联 V1 中的值。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高,aVR>V1导联ST段抬高。

    (3)传导系统异常:心肌缺血也会影响传导系统,导致传导系统异常。Historian束的远端段分为右束支和左束支,左束支分为粗左后支和小左前支,右束支和左前支由前降支的隔支供血,左后支由前降支的隔支供血。右冠状动脉和左冠状动脉双重供血。

    左主干闭塞时,容易累及右束支和左前支。以往研究发现,当左主干闭塞时,50%-80%的患者会出现左前束传导阻滞,表现为电轴左偏; 40%-50%的患者出现右束支传导阻滞。

    也有部分患者QRS增宽,不表现为典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞,即非特异性脑室内传导阻滞,介入前QRS波宽度及患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为与无复流相关,QRS 波越宽,无复流的概率越大。

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    左主干是全闭还是小全闭?

    现在我们已经考虑了左侧主牙合的患者,它是完全牙合还是次全牙合?在次全闭塞或其他侧支循环的情况下,心电图显示aVR导联ST段抬高,广泛导联ST段压低。

    患者表现为aVR导联ST段抬高,其他导联ST段抬高,而非压低,考虑为左主干完全闭塞,无侧支循环。

    预后差,死亡率高!结局发人深省

    患者的冠状动脉造影显示左主干完全闭塞。虽然积极接受PCI进行血运重建,但患者术后出现难治性低血压,进展为难治性心力衰竭,后来并发室性心动过速和室颤。救援失败而死。

    目前,随着诊疗技术的进步,已经出现了一些左主干阻塞治疗成功的病例,但总的来说,左主干阻塞患者预后差,死亡率高,极有可能发生左主干阻塞。加之心源性休克、各种恶性心律失常,近50%的患者未及时治疗而死亡。

    因此,及时识别左主干阻塞的心电图特征,可以为患者的进一步治疗节省时间,并可能改善部分左主干阻塞患者的预后。

    参考资料:

    [1]Fiol M、Carrillo A、Rodríguez A 等人。左主干完全闭塞无侧支循环患者ST段抬高心肌梗死的心电图变化:鉴别诊断和临床考虑。 J 心电图 2012; 45:487.

    [2]Nikus KC、Eskola MJ、Virtanen VK 等人。导联 V4-V5 中的负 T 波 ST 压低——非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征中严重冠状动脉疾病的标志物:静息时心绞痛的前瞻性研究,与肌钙蛋白、临床、心电图和血管造影相关。 Ann 无创心电图 2004;9:207.

    [3]Frierson JH, Dimas AP, Metzdorff MT, Page US。严重的左主干狭窄表现为弥漫性 ST 段压低。我心 J 1993; 125:1773.

    [4]Morphet J. 12 导联心电图上的 ST 段压低:高危患者和高危心电图。欧洲心脏杂志 2002;23:25.

    [5]Barrabes JA、Figueras J、Moure C、Cortadellas J、Soler-Soler J. aVR 铅对首发非 ST 段抬高急性心肌梗死患者的预后价值。流通 2003;108:814.

    [6]Yamaji H、Iwasaki K、Kusachi S 等人。通过 12 导联心电图预测急性左主干冠状动脉阻塞。 aVR 导联 ST 段抬高,V 导联 ST 段抬高较少(1). J Am Coll Cardiol 2001;38:1348.

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